（2023年2月27日）
一、我市職工醫保門診共濟改革的主要内容是什麼(me)？
一是建立新的門診統籌制度。參保職工當年發(fā)生的門診基本醫療費用累計在500元（在職）、400元（退休）以上的部分，按不同等級的醫療機構予以林唱50~80%的比例進(jìn)行報銷，最高支付限額2100元（在職）、2400元（退休）。
二是調整個人賬戶的劃分比例。在職人員個人繳費部分（2%）劃入個人賬戶，單位繳費部分原按照都音1.5%劃入個人賬戶，本次調整為單位繳費部分不再劃入個人賬戶；退休人員原個女中人賬戶按照本人上年度養老金的4.2%劃入個人賬戶，本次調整為按照2021年度全市退休人員養老金平均水平的2.5%劃入。
三是對(duì)原門診相關待遇進(jìn)一步提高和熱頻優化。包括擴大門診慢性病病種(zhǒng)；對(duì)于多個慢性病輛相病種(zhǒng)合并進(jìn)行限額調整為按單病種(z在銀hǒng)限額；取消原來按月按季限額的做法；對(duì)于異地的門診統籌享受那鐵市内同等待遇；退休異地居住住院直接離拍按照市内待遇執行，取消先行負擔5%後(hòu)再按照市内待遇執行的規定；逐步推進(jì服離n)家庭成(chéng)員個人賬戶共享。
二、建立職工醫保門診共濟保障的依據是什麼(m聽物e)?
推進(jìn)醫保門診共濟改革是黨中央國(花你guó)務院作出的重大戰略部署。國(guó)務院《關通一于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國(guó)辦發(f機校ā)〔2021〕14号）、省政府《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障關坐機制的實施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25号）明确要完善門診保障機制，與改進(jìn)個人賬戶同步推進(jìn)，各統籌綠問地區要出台建立職工醫保門診共濟保障機制實施細則。
三、推進(jìn)職工醫保門診共濟保障機制改革新河想要解決什麼(me)問題?
改革前，統籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現了參保去刀職工“沒(méi)病的用不了，有病的不夠花”，一方面(miàn)，健康狀況較好(hǎo)的參保職線要工醫保個人賬戶餘額躺著(zhe)不動，道文另一方面(miàn)，退休及患病職工不夠用，就(jiù)隻能(nén子光g)自掏腰包。特别是長(cháng)期患病的職工醫保參保人員迫照場切希望建立普通門診統籌，通過(guò)醫保統籌基金報銷普通門診空子醫療費用，減輕普通門診醫療負擔。和你建立門診共濟保障機制，就(jiù)是要把有限的醫保基金用活，實現健年作康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人，真正發報廠(fā)揮保險互助共濟的作用，把錢用到吃自(dào)确實需要看病的人身上。
四、我市個人賬戶劃撥比例是如何調整的?與周邊地市比如何？
在職參保人員（含未達到(dào)規定繳日視費年限繼續繳費的退休人員）個人賬戶按本著子人繳費基數的2%劃入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基女頻金。達到(dào)規定繳費年限不再繳費的退休件銀人員，由統籌基金劃入個人賬戶，标準如下：累計繳費年限内一直以統賬結合雨裡方式參加職工基本醫療保險的退休人員，按統籌地市2021年基本養老金平均水平的2.5%劃入。我市按每人每月70元标準劃入個人賬戶。對(duì)于務笑先後(hòu)以統賬結合、單建廠我統籌方式混合參保，以統賬結合參保繳費年限占規定的最低實際繳費年房白限比值乘以每人每月70元标準，劃入個人賬戶；比值小于0.4的按0.4計算（70*0.4=28元），即最低每人每月28元（含一直以單建統籌方式參保的裡員退休人員）。我市退休人員個人賬戶月70元标準與周邊的宜昌、荊門的标準相同。
五、個人賬戶劃撥比例調整後(hòu)，多出來的資金到(還短dào)哪兒去了?
個人賬戶劃撥額度調整後(hòu)，多出來的資金全部轉為職工明畫醫保統籌基金，用于職工醫保門診統放房籌待遇，增加了對(duì)參保患者門診待遇的保障，參保人員不需再繳煙紙費。
六、哪些費用可以納入職工醫保普通門診統籌支付範朋我圍?
職工醫保門診統籌待遇支付，須按照國(器她guó)家、省基本醫療保險藥品目錄、村煙診療項目目錄、醫療服務設施及醫用耗材範圍和國(guó)家、省、市制定的醫保章愛支付标準及管理辦法相關規定執行，參保人員在定點醫療機構門診就(jiù)醫發(事來fā)生的符合醫療保險規定的醫療費風地用，納入門診統籌基金支付範圍，由職工醫保統籌基金和參保職工個人共同負擔。
七、職工醫保普通門診統籌的待遇标準通制是如何确定的?
我市職工醫保門診統籌政策規定，一個自習通然年度内，參保職工在門診就(jiù)醫山笑發(fā)生的政策範圍内醫療費用，設立統籌支付起(qǐ)付線，在職人員500元、退休人員400元以下的費用由個人賬戶支付或個人自付。紙算超過(guò)起(qǐ)付線以上、年度最高支付慢內限額以下的部分，由統籌基金按比例、按定點器可醫療機構等級不同支付：
在職職工三級、二級、一級醫療機構報刀你銷50%、60%、70%，退休人員三級、二級、一級醫療機構報銷60%、70%、80%；普通門診統籌基金的年度最高支付限弟湖額在職職工為2100元，退休人員為2400元，門診統籌年度限額以自然年度為關頻單位計算，不跨年累計。
舉例：退休人員李某2023年度普通門診就(jiù)醫目錄範圍内總費用2000元，且都(dōu)在一級醫療機構就(jiù)醫，計算報銷如下：起(qǐ都區)付線400元以下費用通過(guò)個人賬戶全額支付（還厭沒(méi)有餘額的現金支付），以上部要為分按照一級醫療機構報銷比例80%計算，1600元×80%計算，該退休人員李某可報1600×80%=1280元。當年再次發(fā)上的費用依此計算，超過(guò來秒)最高支付限額2400元的部分不予報銷。
注意，參保人員在本市統籌區内門診統籌定點醫療機構就(jiù)醫結算時(s讀黃hí)，屬于按照比例個人負擔的費用優先由個人賬戶支付，沒(méi兵海)有餘額的有本人現金支付。需提醒的是以後(hòu新照)就(jiù)醫均需使用醫保卡結算累計。
八、在哪些醫院能(néng)夠使用職工醫保門診統籌報銷門診醫療費用?
目前我市261家基本醫保定點醫院都(dōu)能(néng)夠湖輛使用職工門診統籌報銷。
九、藥店購藥可以享受職工普通門診統籌待遇嗎?
目前，我市特殊門診慢性病定點藥店開(kāi)通了門診統籌即業呢時(shí)聯網結算報銷。在全面(mià車慢n)實現定點醫療機構、定點零售藥店電子處方流轉前，參保人員憑處方在定點零售藥店聽水購藥，符合規定的費用按在職職工60%、退休職工68%的比例落實職工醫保普通門診統籌待遇。後(hòu)期這年，將(jiāng)根據實際情況，逐步擴森道大門診統籌定點藥店覆蓋面(miàn)購草。
十、門診慢性病待遇有何調整，與門診統籌空站限額有關聯嗎?
根據全省門診慢特病目錄的統一調整，我市今年新增了肺源性心髒病、風濕性心髒病廠這、特發(fā)性肺間質纖維化、兒童生長(cháng)和南激素缺乏症4個病種(zhǒng)，目前門診慢特病共有好費49種(zhǒng)。門診慢特病患者在定點工鄉醫藥機構購買醫保範圍内的藥品時(shí)，都(dōu)能(néng)享受相應外分的醫保待遇。職工醫保普通門診統籌近外單獨計算限額，和門診慢性病待遇不沖突，限額時現不會(huì)相互影響。
十一、參保人門診就(jiù)醫需要注意些什麼(me)?定點醫療機構又應該注意哪些事(shì)項?
參保人須憑本人社會(huì)保障卡或醫保電子可電憑證、身份證到(dào)門診統籌定點醫療機構就(jiù)弟森診，不得交由他人冒名使用。
當參保人員在定點醫院門診就(jiù鐘機)醫時(shí)，定點醫院須對(duì)患者與其持有的有效證件進(jìn)行影拿認真地核對(duì)，确認無誤後(hòu)朋了方可按基本醫療保險有關規定合理開兵爸(kāi)具處方。各門診統籌定點醫藥機構須遵守基本醫療保險和醫療衛亮答生領域的各項法律、法規、政策規定，嚴格執行國(guó)家相關部門制定自樹的診療規範，嚴禁非法套取門診統籌基金。
十二、異地就(jiù)醫可享受普通門診統籌待遇嗎?
異地安置退休人員、異地長(chán的技g)期工作、居住人員（統稱為異地居住人員），按規定辦理職工異地就(jiù)醫答醫備案手續後(hòu)，應在居住地優先選擇開(kāi)通異地就(jiù)醫門診鐵算直接結算的定點醫療機構就(jiù)醫。實行市域内對兒同級别醫療機構同比例門診待遇政策。
十三、異地門診就(jiù)醫有什麼(me)具體要求嗎?
我市已辦理異地長(cháng)錯劇期居住和異地安置退休人員備案的，在異地門診就(jiù)見科醫時(shí)，須在就(jiù)醫地已開(kāi)通異地門診費用直接結算在上的定點醫藥機構就(jiù)醫并直接聯網結算。非個人原因未能(néng)懂線直接結算的，由參保人先行全額墊公工付，再攜帶相關材料到(dào)參保地經(j又了īng)辦機構辦理手工報銷。
十四、職工醫保個人賬戶餘額可以和家庭成(chéng算近)員一起(qǐ)使用，具體怎麼(me)規定的?
我市將(jiāng)在省醫保信息系統建設的統籌安排下推進(j錯河ìn)這(zhè)項工作。系統建成(chéng)後(hòu)，技地可以支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就(jiù)醫發月科(fā)生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、線頻醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用；為房可用于本人以及配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個人繳費；不得用妹睡于公共衛生費用、體育健身或養生保健站討消費等不屬于基本醫療保險保障範圍的支出。
十五、職工醫保普通門診統籌待遇後路業(hòu)期是否會(huì)有所調整?
按照盡力而為、量力而行的原則，确定校見統籌基金支付的年度起(qǐ)付線、報銷比例和支付限額，後(h吧很òu)期將(jiāng)根據國坐車(guó)家和省有關規定及我市醫保基金運行情況湖醫适時(shí)調整。
