荊州市職工基本醫保門診共濟保障機制

改革政策科普

一、改革的主要内容

一是建立新的門診統籌制度。參保職工當年發(fā電答)生的門診基本醫療費用累計在500元（在職）、400元（退休）以上的部分，按不同白明等級的醫療機構予以50%-80%的比例進(jìn)行報銷，最高支付限額2100元（在職）、2400對開元（退休）。

二是調整個人賬戶的劃分比例。在職人員白可個人繳費部分（2%）劃入個人賬戶，單位繳費部分原按照1.5%劃入個人賬戶，本次調整為西睡單位繳費部分不再劃入個人賬戶；退休人員原個人賬戶按照本人上年度養老金的4.2%線生劃入個人賬戶，本次調整為按照2021年度全市退休人員養老金平均水平著現的2.5%劃入。

三是對(duì)原門診相關待遇進(jìn)一步提高和優化。包括擴大門診微間慢性病病種(zhǒng)；對(duì)于多個慢性病著看病種(zhǒng)合并進(jìn)行限額調整為按單病種(zhǒ窗窗ng)限額；取消原來按月按季限額的做法；對(duì)于樹她異地的門診統籌享受市内同等待遇；退休異地居住住畫算院直接按照市内待遇執行，取消先行負擔5%後(hòu)再按照市内待遇執行的規定；逐步推進(jìn一玩)家庭成(chéng)員個人賬戶共享。

二、改革的目的

改革前，統籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現了參保職工“沒(méi)病的用不了，有病的不夠花”，一方面(miàn答物)，健康狀況較好(hǎo)的參保職工醫保個花音人賬戶餘額躺著(zhe)不動，另一方面(miàn)，退謝廠休及患病職工不夠用，就(jiù)隻能(n和話éng)自掏腰包。特别是長(cháng)期患病的職工醫哥區保參保人員迫切希望建立普通門診統籌，通過(guò)醫保統籌基金報銷普坐老通門診醫療費用，減輕普通門診醫療負擔。著有建立門診共濟保障機制，就(jiù)是要把有限的醫保基金用活，實現健康的人幫助美到生病的人、年輕的人幫助年老的人，真正發(fā)揮保險互助共濟家愛的作用，把錢用到(dào)确實需要看病的人身上。本次改革是在不增加社會(huì)和個人額外負擔的前提下，建個農立職工醫保普通門診統籌報銷機制，并通過他上(guò)調減單位繳費和統籌基金劃民房入個人賬戶的比例，為普通門診報銷提供資金支持。簡城服單來說(shuō)就(jiù)是“待遇置換，資金平移”。

三、個人賬戶的影響

關于個人賬戶劃入方式的調整，具體而言主要有三個不變和兩(li少樹ǎng)個調整。

三個不變：個人賬戶結餘的歸屬不變，個人賬戶的本黃老金和利息都(dōu)仍然歸個人所有；在公離職職工個人繳費的比例流向(xiàng)不變，在職雨畫職工個人醫保繳費仍然全額劃入個人賬戶；退休人員不繳費的政策不變，退休人員仍草近然不需繳費，個人賬戶資金仍然由醫保統籌基金劃入。

兩(liǎng)個調整：是指按照不同方法分别調整在職職工、退休職工的個人賬戶劃入方式工裡。第一，對(duì)于在職職工，改革前個人賬戶的資金討空來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成(chéng)，改革後(hòu)離靜個人繳費依然全部劃入個人賬戶，單位繳費劃門體入個人賬戶的部分劃入統籌基金。第二，對(d弟科uì)于退休人員改革前大部分地區每月劃入個人賬戶的資議南金為個人養老金 x 劃入标準，改革後(hòu)劃入個人賬戶的資金為本統籌地區實施改革當年基間黑本養老金平均水平 x 劃入标準，其中改革後(hòu)的劃入标準比改現跳革前有所降低。

四、個人賬戶劃撥比例

在職參保人員（含未達到(dào)規定繳費年限繼續繳費的退休人員）舞森個人賬戶按本人繳費基數的2%劃入，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。達腦飛到(dào)規定繳費年限不再繳費的退休人員，由統籌基金劃入個人賬戶，标準如下：照村累計繳費年限内一直以統賬結合方制笑式參加職工基本醫療保險的退休人員，按統籌地市2021年基本養老金平均水平的2市金.5%劃入。我市按每人每月70元标準劃入個人賬戶，與周邊的宜昌、荊門的标準相同。

五、普通門診統籌支付範圍

職工基本醫保門診統籌待遇支付，須按照國(guó)家、省基本醫療保險藥品目錄道知、診療項目目錄、醫療服務設施及醫用耗材範圍和國學通(guó)家、省、市制定的醫保支付标準及管理辦法相關規定執行，參保人員在定點醫銀店療機構門診就(jiù)醫發(fā)生的符合醫療保險對刀規定的醫療費用，納入門診統籌基金支付範圍，由職工醫保統籌基金和參保職哥這工個人共同負擔。

六、普通門診統籌待遇

我市職工基本醫保門診統籌政策規定，一個自然年機街度内，參保職工在門診就(jiù)醫發(fā)生的政策範圍好火内醫療費用，設立統籌支付起(qǐ)付線，在職人員500元、退休人員400元以下的費用由個人賬戶支付或都電個人自付。超過(guò)起(qǐ)付線以上、年度最高支付限子我額以下的部分，由統籌基金按比例、空現按定點醫療機構等級不同支付：

在職職工三級、二級、一級醫療機構報銷50%、60%、70%，退休人員三級、二級、一級亮答醫療機構報銷60%、70%、80%；普通門診統籌基金的年度最高支付限額在如唱職職工為2100元，退休人員為2400元，門診統籌年度限額以自然年度為單位相紙計算，不跨年累計。

舉例：退休人員李某2023年度普通門診就(jiù)醫目錄範圍内總費用2000元，且機農都(dōu)在一級醫療機構就(jiù)醫，計算報銷如下：起(qǐ靜就)付線400元以下費用通過(guò)個人賬戶全額支自動付（沒(méi)有餘額的現金支付），以上部分按照一級醫療機構報銷比例8影線0%計算，1600元×80%計算，該退休人員李某可報1600如老×80%=1280元。當年再次發(fā)上的費用依此計算，超過(guò)錯朋最高支付限額2400元的部分不予報銷。

注意，參保人員在本市統籌區内門診統籌話微定點醫療機構就(jiù)醫結算時(shí)，屬于按照比例個人負擔的費用優先商笑由個人賬戶支付，沒(méi)有餘額的小聽由本人現金支付。需提醒的是以後(hòu)就(jiù)醫均需使用醫保卡結算金能累計。

七、異地就(jiù)醫患者普通門診統籌待遇

    異地安置退休人員、異地長(cháng)期工作、居住行相人員（統稱為異地居住人員），按規定辦理職工異地就(jiù)醫備案手續後筆我(hòu)，應在居住地優先選擇開(kāi)通異跳你地就(jiù)醫門診直接結算的定點醫療機構就(jiù)醫，産生的門診費用直接聯網結算，實行市域内同級别醫療機構同比例門診待遇政策。

非個人原因未能(néng)聯網直接結算的，由參保人先行全額墊付木秒，再攜帶相關材料到(dào)參保地醫保經(jīng)辦機構辦理手工報銷。

相關報銷資料包括：①醫保電子憑證（或有效身份證件、社會(huì能喝)保障卡）；②醫院收費票據；③門急診費用清單我熱；④處方原件；⑤待遇享受人提供的銀行賬戶資料

八、職工醫保個人賬戶使用範圍

（一）主要用于支付參保人員定點醫藥機構發(fā)生的政策範圍内自付費體離用。

（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就日知(jiù)醫發(fā)生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買員吧藥品、醫療器械、醫用耗材發(f但了ā)生的由個人負擔的費用（省醫保信息系統建成(chéng)後(hòu)）。

（三）個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育從船健身或養生保健等不屬于基本醫療保障範圍的支出。

①關于個人賬戶支付範圍減少了兩(liǎng)項：保健食品和消殺類産品，從街特别是消殺類産品如醫用酒精、碘伏、消毒液等。

②國(guó)家局明确個人賬戶不予支付的兩(liǎng)種(zh技姐ǒng)支出：

一是健康體檢，國(guó)家、省都(dōu)明确健康體行學檢的費用個人賬戶不予支付；

二是疫苗，除國(guó)家統一安排部署以外，無論是一類疫苗還(h公好ái)是二類疫苗，都(dōu)屬于公共衛生的場藍職能(néng)範圍，個人賬戶也不能(néng)支付。

（四）個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。職工醫保關系遷移到(dào)其他統籌地秒站區的，個人賬戶随其醫療保險關系轉移劃轉；參保人習店員死亡時(shí)，個人賬戶結餘資金可一街北次性撥付給合法繼承人或指定收益人；出國(guó)、出境定居的參保人離音員，個人賬戶餘額經(jīng)本人申請熱鐵可以支付給本人。

九、開(kāi)通職工基本醫保門診統籌的醫療機構和定點藥店

目前我市261家基本醫保定點醫院都(dōu)能(néng)夠使用職開學工門診統籌報銷。

我市特殊門診慢性病定點藥店開(kāi)通了門診統籌即時(shí)聯網結算報銷。數議在全面(miàn)實現定點醫療機構、定點零售藥店電子處方流林去轉前，參保人員憑處方在定點零售藥店購藥，符合規定的費用按在職職工60%、退休職工68%的比例落實職工醫空他保普通門診統籌待遇。後(hòu)期，將(jiāng)根據實際情況，逐步擴大門診統籌定點藥店覆蓋面(miàn)。

十、門診慢性病待遇調整

根據全省門診慢特病目錄的統一調整，我市今年新增了肺源性心髒病、風濕性錢了心髒病、特發(fā)性肺間質纖維化、兒童生長(cháng)激數爸素缺乏症4個病種(zhǒng)，目前門診慢特病共有49得章種(zhǒng)。門診慢特病患者在定點醫藥機構購買醫保範圍内的藥品時服下(shí)，都(dōu)能(néng)享受相應的醫保待遇。職工醫保普通門診統籌單獨計算限額，和門診慢性病待遇不沖突，限額不海來會(huì)相互影響，同一筆費用不能(néng)重複享受兩(liǎng)種(zhǒng靜可)待遇。

十一、參保人門診就(jiù)醫注意事(shì)項

參保人須憑本人社會(huì)保障卡黑城或醫保電子憑證、身份證到(dào)門診統籌定點醫療機構就(林舊jiù)診，不得交由他人冒名使用。

當參保人員在定點醫院門診就(jiù)醫時窗草(shí)，定點醫院須對(du作對ì)患者與其持有的有效證件進(jìn)行認真地核對(duì)，确認無誤市白後(hòu)方可按基本醫療保險有關規定合理拿個開(kāi)具處方。各門診統籌定點醫藥機構須遵守基本醫療保險看生和醫療衛生領域的各項法律、法規、政策規定，嚴格執行國(guó)家相關部門制定輛哥的診療規範，嚴禁非法套取門診統籌基金。

十二、以上為職工基本醫保門診共濟政策，公務員補充醫保門診兒購共濟政策暫未發(fā)布。